Declaración de médicos que se ajustan al convenio

Formulario de Descargo

Los médicos de Agremiación Médica Platense; Agremiación Médica de Ensenada; Círculo Médico de Tandil; Círculo Médico de Balcarce; Círculo Médico de San Pedro; Centro Médico de Mar del Plata y Círculo Médico de Trenque Lauquen que desde el 9/9/19 hasta la fecha mantuvieron la atención de los afiliados en los términos del convenio rubricado con IOMA, deben completar el siguiente formulario para evitar descuentos en la liquidación de prestaciones:

Datos del profesional:
*Nombre y apellido:
*Matrícula:
*Entidad:
*Dirección del consultorio:
Datos de los afiliado atendidos:
Nro. Afiliado Nombre y Apellido Fecha de atención
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